Remboursement aide à domicile

Les personnes en perte d’autonomie ont souvent recours à des services d’aide à domicile afin de rester à la maison en toute sécurité et afin de préserver une certaine qualité de vie.

Les frais engagés pour ces services peuvent être pris en charge par l’Assurance Maladie (sous réserve de respecter certaines conditions) et par la mutuelle si vous en avez souscrit une. 

Pour vous éclairer, Magnolia.fr vous a préparé cet article donnant des détails sur le remboursement d’aide à domicile.

Aide à domicile : qu’est-ce que c’est ? 

Une aide à domicile est une assistance donnée à une personne en perte d’autonomie, c’est-à-dire, en situation de dépendance. Ces services visent à aider la personne à accomplir certaines tâches de la vie courante. Ils peuvent aussi fournir différentes catégories de soins. 

Aide à domicile : Qui est concerné ?

Selon les cas, la perte d’autonomie peut être ponctuelle ou permanente.

La perte d’autonomie ponctuelle résulte souvent d’évènements tels qu’un accident ou une maladie aiguë. Elle peut donc toucher toute personne, indépendamment de son âge.

Une perte d’autonomie permanente quant à elle peut s’expliquer par :

• L’âge avancé de la personne, généralement à partir de 60 ans ;
• Une situation de handicap ;
• Une maladie grave ou une affection de longue durée (ALD).

Les personnes en perte d’autonomie ponctuelle ou permanente requièrent des services d’aide à domicile pour les assister dans leur vie quotidienne, mais aussi pour le suivi de leur état de santé. 

Qui fournit ces aides à domicile ?

Ces services sont fournis par : 

• des prestataires qualifiés, 
• des médico-sociaux : infirmières ou aide-soignants,
• des entreprises d’aide à domicile.

Les activités dans le cadre du maintien à domicile visent à aider les bénéficiaires à vivre de manière autonome dans leur environnement. 

Remboursement d’aide à domicile : que prend en charge la Sécurité sociale ? 

La Sécurité Sociale peut rembourser jusqu’à 100 % des dépenses engagées pour certains services à domicile. Elle a également mis en place différents dispositifs pour permettre aux assurés de bénéficier d’une prise en charge des frais médicaux. 

1. Quels sont les services d’aide à domicile ? 

Le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie peut être assuré par différents services selon la situation personnelle du bénéficiaire. Il y a notamment :

• Les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD)
• Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
• Les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD)

Les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD)

Les SAAD sont fournis par des organismes publics ou privés autorisés par le Conseil départemental. 

Leur assistance est axée sur les activités de la vie courante telles que les tâches ménagères, la préparation des repas et l’aide à la toilette, mais aussi des actions qui visent à préserver l’autonomie du patient et à maintenir des activités sociales. 

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) 

Les SSIAD interviennent exclusivement sur prescription médicale et consistent à fournir des soins paramédicaux (vérification de tension, pansements, perfusions, etc.) aux personnes de moins de 60 ans souffrant de maladies chroniques ou de handicap ou aux personnes de plus de 60 ans dépendantes. 

Ils impliquent donc l’intervention de professionnels médico-sociaux tels que les infirmiers, les aides-soignants ou encore les aides médico-psychologiques. 

Les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) 

Les SPASAD sont une combinaison des services de soins infirmiers et des services d’aide et d’accompagnement à domicile. Ils intéressent aussi bien les personnes âgées que les personnes en situation de handicap.  

Quels sont les dispositifs pour le retour à domicile remboursés par l’Assurance Maladie ? 

La Sécurité Sociale a mis en place des dispositifs d’aide à domicile qui ciblent principalement les personnes qui ont été récemment hospitalisées. Le PRADO, l’ARDH et le PAERPA figurent parmi ceux-ci. 

• Le Programme d’accompagnement de retour à domicile (PRADO)

Créé initialement par l’Assurance maladie en 2010 pour les sorties maternité, le PRADO a élargi ses bénéficiaires et concerne aussi aujourd’hui les :

• sorties d’hospitalisation après une intervention chirurgicale ;
• sorties d’hospitalisation après décompensation cardiaque ;
• sorties d’hospitalisation après exacerbation de bronchopneumopathie obstructive (BPCO) ;
• patients hospitalisés pour AIT (accident ischémique transitoire) ou AVC ;
• personnes hospitalisées pour Covid-19 ;
• personnes âgées de plus de 75 ans, quel que soit le motif d’hospitalisation. 

Le programme n’est possible qu’avec l’accord de l’équipe médicale de l’établissement hospitalier et après un rencontre du patient avec un conseiller de l’Assurance Maladie qui analyse son niveau de perte d’autonomie.

En fonction des besoins, les services nécessaires seront mis en place et peuvent inclure des soins infirmiers, des aides à la toilette ou une aide-ménagère pour assurer une transition en douceur. 

• L’Aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH)

Ce programme s’adresse aux personnes âgées sortant d’hospitalisation et vise à assurer leur réadaptation à la vie quotidienne. 

Les assistances couvrent :

• les aides à domicile telles que les tâches ménagères, 
• les aides à la vie quotidienne, à la sécurité et au maintien du lien social,
• les aides techniques telles que l’aménagement du domicile pour être adapté aux besoins de la personne. 

La demande peut être effectuée pendant l’hospitalisation par le corps infirmier ou directement à l’Assurance retraite par le patient et sa famille dans les 10 jours du retour à domicile.

• Le dispositif PAERPA (Personnes âgées en risque de perte d’autonomie)  

Le dispositif PAERPA est un programme mis en place pour les personnes âgées en perte d’autonomie ou après une hospitalisation. 

Il vise à coordonner l’intervention des différents professionnels médico-sociaux (médecin traitant, infirmier libéral, spécialiste, etc.) agissant sur ces personnes afin d’éviter tout risque de dysfonctionnement. 

Une meilleure coordination entre les professionnels permet en effet une prise en charge optimale de leur état de santé pour éviter autant que possible les hospitalisations inutiles et les déplacements aux urgences. 

Quel est le montant de remboursement de la Sécurité Sociale pour les aides à domicile ?

Tout d’abord, pour bénéficier du remboursement de l’Assurance maladie :

• Vous devez toujours être muni d’une prescription médicale ;
• Les services d’aide à domicile doivent répondre à des besoins spécifiques évalués par un professionnel de santé en fonction de votre situation médicale.

Ensuite, le taux de remboursement des soins à domicile par l’Assurance maladie dépend de l’organisme auquel vous faites appel. 

• Si vous faites appel à un infirmier libéral conventionné, c’est-à-dire ayant signé une convention avec l’Assurance maladie, la Sécurité sociale rembourse 60 % du tarif de convention. 
• Pour les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), la prise en charge par l’Assurance Maladie est de 100 % (accord de prise en charge sur demande du médecin). En ce qui concerne les médicaments et les honoraires des médecins, ils sont remboursés dans les conditions habituelles de la Sécurité sociale, c’est-à-dire en fonction des barèmes établis.  
• Pour les services d’aide à domicile (SAAD), ils sont remboursés à hauteur de 60 % si les actes sont réalisés par un infirmier. Ces services peuvent également être pris en charge par d’autres dispositifs tels que l’APA ou la PCH à condition d’en être éligible. 

Que rembourse la mutuelle dans le cadre d'une aide à domicile ?

La prise en charge des frais médicaux par une mutuelle dépend principalement des termes du contrat. 

Quel montant rembourse la mutuelle ?

La mutuelle complète le remboursement de l’Assurance Maladie en couvrant les dépenses médicales qui ne sont pas entièrement prises en charge par celle-ci. Le taux de remboursement, généralement exprimé en pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale, varie d’une mutuelle à une autre. Ainsi, le remboursement de la complémentaire santé peut  permettre de couvrir une partie ou la totalité des frais restants.

Prenons un exemple : 

Si vous faites appel à un infirmier libéral conventionné, la Sécurité Sociale rembourse 60 % du tarif de convention. Avec un contrat à un taux de 100 %, la mutuelle rembourse le ticket modérateur, c’est-à-dire, les 40 % restants. 

Si l’infirmier applique des dépassements honoraires, un remboursement à 100 % ne couvre qu’une partie des dépenses, il faudrait souscrire une mutuelle qui rembourse de 125 à 300 % du TC. Ainsi, les autres frais, en plus du ticket modérateur, seront aussi pris en charge. 

Quelles garanties en termes de services d’aide à domicile propose une mutuelle ?

Contrairement à la prévoyance qui ne prend en charge que les aléas de la vie du bénéficiaire (accident de travail, décès d’un proche, etc.), la complémentaire santé fournit des services sur-mesure, plus adaptés à la situation et aux besoins du souscripteur. Ces garanties proposées varient d’une formule à une autre et d’une mutuelle à une autre, il faut bien les examiner lors de la souscription. 

Cette liste non exhaustive présente les garanties qu’une mutuelle peut proposer dans le cadre d’une aide à domicile : 

• Aide à la vie quotidienne : Ménage, repassage, courses, livraison de repas, aide à la toilette et à l'habillage, etc.

• Transport et déplacement : Accompagnement aux rendez-vous médicaux, aide aux démarches administratives, etc.

• Soutien scolaire pour les enfants

• Garde d'enfants

• Prise en charge des animaux de compagnie : Nourriture et promenade de votre animal, garde de votre animal à domicile ou en pension, etc.

Tous les contrats de mutuelle proposent-ils des garanties d’aide à domicile ? 

Non, tous les contrats de mutuelle ne proposent pas toujours une aide à domicile. Il existe en effet différents niveaux de garanties offerts par la mutuelle. 

Pour que votre complémentaire santé prenne en charge les dépenses liées aux aides à domicile, vous devez intégrer la garantie « assistance à domicile » dans votre contrat.  

Cette garantie se rencontre très souvent dans les contrats d’assurance des seniors. Toutefois, elle peut être intéressante pour toute personne souscrivant à une mutuelle et est surtout recommandée pour les personnes en perte d’autonomie.

Remboursement mutuelle : puis-je bénéficier d’une prise en charge des aides après l’hospitalisation ? 

Oui, les mutuelles proposent des garanties aide-à-domicile après hospitalisation. 

Ces garanties ne s’adressent pas uniquement aux personnes âgées ou aux personnes en situation de handicap, mais à tous les assurés qui sont susceptibles d’en avoir besoin, même de manière temporaire. 

Les garanties assistance à domicile fournies par les mutuelles après hospitalisation peuvent prendre diverses formes en fonction de la compagnie d’assurance et de la formule auxquelles vous souscrivez. 

Parmi les garanties les plus courantes, on retrouve l’aide-ménagère, le service garde d’enfant, le service garde des animaux de compagnie, le soutien scolaire à domicile. 

En fonction de vos besoins, vous pouvez négocier pour inclure les services qui vous correspondent dans les garanties prises en charge dans votre contrat d’assurance.

La mutuelle rembourse-t-elle les dépenses liées aux aides pendant l’hospitalisation ? 

Oui, la mutuelle propose aussi des garanties pendant votre hospitalisation. 

Dans ce cas, il est toujours possible de profiter des services de garde d’enfant, de garde des animaux de compagnie et aide-ménagère pour vous accompagner tout au long de votre hospitalisation. 

Maintien à domicile : Quelles aides ?

Différentes aides financières sont proposées pour favoriser le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie. 

L’Allocation personnalisée à Domicile (APA) 

L’APA permet aux seniors en perte d’autonomie d’obtenir le remboursement total ou partiel des dépenses engagées au titre des services d’aide à domicile.

Pour bénéficier du remboursement par l’APA, le bénéficiaire doit être âgé d’au moins 60 ans, être en situation de perte d’autonomie, résider en France de façon stable et régulière et être classé entre GIR 1 (confiné au lit ou au fauteuil et avec les fonctions mentales gravement altérées) et GIR 4 (une fois levé, peut se déplacer à l'intérieur de son logement) selon la grille nationale AGGIR.

Le montant de l’APA est calculé en tenant compte de plusieurs critères tels que les revenus, le coût des besoins en aide et le niveau de perte d’autonomie. Mensuellement, il ne peut pas dépasser un seuil maximal qui varie en fonction du niveau de perte d’autonomie : 

• 1 955,60 €/mois pour le GIR 1 
• 1 581,44 €/mois pour le GIR 2
• 1 143,09 €/mois pour le GIR 3
• 762,87 €/mois pour le GIR 4. 

A partir d’un revenu mensuel de 877,90 €, une partie des dépenses reste à la charge du demandeur, selon le tableau ci-après :

La Prestation de compensation du handicap (PCH)

L’attribution de la PCH dépend du degré de perte d’autonomie, de l’âge de la personne et de sa résidence. Pour bénéficier de la PCH à domicile, il faut avoir résidé en France depuis au moins 3 mois. Cette condition ne s’applique pas aux étudiants et aux personnes en formation professionnelle. 

En principe, la PCH ne concerne que les personnes âgées de moins de 60 ans. Il est cependant possible de bénéficier de la prestation au-delà de cet âge si vous aviez déjà rempli les conditions d’attribution avant 60 ans ou si vous travaillez encore. 

La PCH couvre les aides humaines (intervention d’une tierce personne que ce soit un membre de la famille, un salarié ou un service prestataire), les aides techniques (achat ou location de matériel pour la compensation de la situation de handicap, exemple : fauteuil roulant), les charges spécifiques ou exceptionnelles liées au handicap ainsi que les dépenses d’aménagement du logement ou du véhicule et les surcoûts liés aux transports.