Mutuelle tiers payant

Choisir une mutuelle avec tiers payant, c'est opter pour une couverture santé sans avance de frais. Découvrez dans cet article tout ce qu'il faut savoir sur le tiers payant d'une mutuelle, son fonctionnement, ses avantages et comment l'obtenir.

C'est quoi le tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif qui permet à un assuré de ne pas avancer les frais de santé remboursés par le Sécurité Sociale et/ou la mutuelle. Grâce à ce système, c'est la complémentaire santé ou l'Assurance Maladie qui règle directement les frais au professionnel de santé : médecin, pharmacien, spécialiste, etc.

On rappelle que si vous ne bénéficiez pas du tiers payant, lorsque vous consultez un médecin ou achetez un produit de santé, vous payez d’abord le prix de la consultation ou du médicament, puis vous êtes remboursé ultérieurement par l’Assurance Maladie et la mutuelle.

Qu’est ce qu’une mutuelle avec tiers payant ?

Une mutuelle proposant le tiers payant est une complémentaire santé qui offre la possibilité à ses adhérents de ne pas avancer les frais médicaux couverts par l’organisme.

Le tiers payant d’une mutuelle peut s'appliquer à divers services médicaux tels que les consultations chez un médecin, les analyses de laboratoire, les médicaments en pharmacie, etc.

Ce système vise à réduire la charge financière immédiate pour les assurés et à faciliter l'accès aux soins.

Comment fonctionne une mutuelle avec un tiers payant ?

Concrètement, le fonctionnement regroupe quelques étapes clés :

Consultation ou achat de médicaments

Vous vous rendez chez un professionnel de santé habilité au tiers payant (médecin, pharmacien, etc.) pour une consultation ou pour acheter des médicaments.

Présentation des cartes

Vous présentez votre carte de mutuelle au professionnel de santé.

Échange d'informations

Grâce aux informations contenues sur la carte, le professionnel de santé peut :

Vérifier votre éligibilité au tiers payant.
Déterminer la prise en charge par votre mutuelle.

Paiement

Le professionnel de santé est payé directement par la mutuelle, sans que vous ayez à avancer de frais.
Ainsi, vous n'avez aucune démarche à effectuer pour le remboursement.

Reste à charge

Reste à charge 0 : Selon le niveau de votre garantie, la mutuelle peut couvrir toutes les dépenses de santé, donc vous n’aurez rien à payer.
Si après remboursement de votre mutuelle, il y a un reste à charge, vous ne payez que ce montant au professionnel de santé.

Qu’est-ce qu’il faut retenir sur le fonctionnement du tiers payant ?

Lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé (médecin, pharmacien, technicien de laboratoire d'analyses, etc.), vous présentez votre carte Vitale et, si vous en avez une, votre carte de mutuelle. Ces cartes contiennent toutes les informations nécessaires pour que le professionnel de santé puisse facturer directement la Sécurité sociale et/ou votre mutuelle.

Le tiers payant de la mutuelle

Le tiers payant d’une mutuelle peut fonctionner de deux manières :

Tiers payant automatique

Dans certains cas, comme l'achat de médicaments ou la consultation chez un médecin, le tiers payant est appliqué automatiquement. Cela signifie que lorsque vous présentez votre carte de mutuelle chez le pharmacien, par exemple, vous n'avez pas à payer la totalité du montant de la prescription. La mutuelle rembourse sa part directement, et vous ne payez que le reste éventuel.

Sous demande préalable

Pour certaines prestations médicales, telles que des prothèses dentaires, le tiers payant peut être soumis à une demande en amont. Vous devez obtenir une autorisation de la mutuelle avant de bénéficier du tiers payant.

Le tiers payant de la Sécurité Sociale

Le tiers payant de l'Assurance Maladie permet de prendre en charge directement le montant correspondant au remboursement de la Sécurité Sociale. En présentant sa carte Vitale au professionnel de santé, celui-ci, grâce à la télétransmission NOEMIE, transmet directement les informations à votre caisse d'assurance maladie, évitant ainsi les avances de frais. Deux cas de figures peuvent alors se passer :

Tiers payant intégral ou total : L'assuré n'a rien à payer car la prise en charge de l’Assurance Maladie est à 100 %.
Tiers payant partiel : L'assuré doit payer les frais correspondant au ticket modérateur et aux participations forfaitaires prévues pour certains types de soins.

Qui peut bénéficier du tiers payant ?

On distingue :

1. Le tiers payant obligatoire : caractérisé par le zéro avance de frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance Maladie. Le professionnel de santé sera payé directement par la Sécurité Sociale.

Bénéficient du tiers payant obligatoire :

Les personnes qui suivent des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé comme le dépistage du cancer du col de l'utérus.
Les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) ou de l'AME (Aide Médicale de l'Etat).
Les bénéficiaires de l’assurance maternité.
Les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD).
Les mineurs de 15 à 18 ans qui consulte un médecin pour une contraception ;
Les victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
Les bénéficiaires de soins liés à un acte de terrorisme.
Les personnes hospitalisées dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie.

2. Le tiers payant facultatif : le professionnel de santé peut proposer le tiers payant à son client dans certaines conditions. En effet, les conventions de l’Assurance Maladie font en sorte que les autres assurés peuvent bénéficier du tiers payant. Cela concerne :

les consultations médicales si vous avez des difficultés financières,
les analyses de laboratoire, les radiographies,
l’achat de médicaments remboursés par l’Assurance Maladie. Autrement dit, vous achetez un médicament générique. Si ce n’est pas le cas, si vous optez pour l’achat d’un médicament original, le tiers payant ne sera pas pratiqué.
Initiative du professionnel de santé exerçant en ville. Quelle que soit votre situation, le praticien ou le pharmacien peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire.

Comment obtenir une attestation de tiers payant d’une mutuelle ou une carte mutuelle ?

Obtenir une attestation de tiers payant est une démarche simple et rapide. Cette attestation ou carte mutuelle est délivrée par votre complémentaire santé et atteste que vous bénéficiez du tiers payant. Elle est nécessaire pour que les professionnels de santé puissent facturer directement vos dépenses de santé à votre mutuelle.

La plupart des mutuelles proposent de télécharger cette attestation directement depuis votre espace personnel sur leur site internet. Vous pouvez ensuite l'imprimer et la présenter aux professionnels de santé lors de vos consultations. Les mutuelles envoient également cette attestation par courrier à leurs adhérents lors de leur souscription.

Si vous ne parvenez pas à obtenir votre attestation de tiers payant ou votre carte mutuelle, n'hésitez pas à contacter votre mutuelle. Elle pourra vous aider dans cette démarche et vous expliquer comment procéder.

À noter : L'attestation de tiers payant est renouvelée chaque année.

Comment savoir si une mutuelle propose du tiers payant ?

Pour savoir si une mutuelle propose le tiers payant, vous pouvez consulter les documents d'information de la mutuelle. Ces documents, qui doivent être remis à chaque adhérent, détaillent les prestations proposées par la mutuelle, y compris le tiers payant. Ils sont généralement disponibles sur le site internet de la mutuelle ou peuvent être demandés par téléphone ou par courrier.

Vous pouvez également contacter directement la mutuelle pour lui poser la question. La plupart des mutuelles disposent d'un service client qui peut vous renseigner sur les prestations proposées. N'hésitez pas à poser toutes vos questions pour être sûr de bien comprendre le fonctionnement du tiers payant.

Enfin, vous pouvez utiliser un comparateur de mutuelles en ligne. Ces outils vous permettent de comparer plusieurs mutuelles en fonction de différents critères, dont le tiers payant.

Serons-nous rembourser si le tiers payant ne fonctionne pas ?

Oui, il est tout à fait possible de se faire rembourser même lorsque le tiers payant ne fonctionne pas. En effet, le tiers payant n'est qu'un mécanisme de paiement qui permet à l'assuré de ne pas avancer les frais médicaux. Il ne change en rien les droits à remboursement de l'assuré.

Si le tiers payant ne fonctionne pas, l'assuré doit avancer les frais et demander ensuite le remboursement à son assurance maladie et à sa mutuelle. Pour cela, il doit envoyer les justificatifs de paiement (factures, feuilles de soins, etc.) à son assurance maladie et le décompte de la Sécurité Sociale à sa mutuelle.

Pourquoi opter pour une mutuelle proposant le tiers payant ?

Avoir une mutuelle avec le tiers payant peut être très utile pour de nombreux assurés. En effet, le tiers payant permet de ne pas avancer les frais médicaux, ce qui peut être un avantage considérable, surtout en cas de soins coûteux.

Du côté de la Sécurité Sociale, la dispense d'avance de frais n'est pas toujours automatique, souscrire une mutuelle avec tiers payant est donc bénéfique pour profiter de cette dispense de frais.

De plus, le tiers payant facilite l'accès aux soins en évitant à l'assuré de devoir payer immédiatement les frais médicaux. Cela peut être particulièrement utile pour les personnes à faibles revenus ou pour celles qui ont des frais médicaux réguliers.

Cependant, il est important de noter que le tiers payant n'est pas toujours accepté par tous les professionnels de santé et le remboursement ne couvre pas toujours la totalité des frais.

Comment comparer les mutuelles proposant le tiers payant ?

Comparer les offres de mutuelle s’avère important avant de faire son choix. En effet, toutes les mutuelles ne proposent pas le tiers payant et les conditions peuvent varier d'une mutuelle à l'autre. Par exemple, certaines mutuelles proposent le tiers payant uniquement pour certains types de soins ou chez certains professionnels de santé.